Deze versie kan alleen gebruikt worden voor studie doeleinden.
RAND-36 Vragenlijst
LIJSTGEGEVENS
Datum van invullen:
Welke lijst vult u nu in?
Uw behandelaar: —Kies een optie—Nathalie HijmanMarlène SterkSimone ZeldenthuisRenate Hasselaar Weet u zeker dat u de juiste therapeut gekozen heeft? ja
PERSOONSGEGEVENS
Naam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Uw e-mail:
Uw telefoon:
Klacht:
ALGEMENE PIJNBELEVING
Geef hier aan hoe u de pijn u ervaart naar aanleiding van de klacht. U kunt dit aangeven met een getal van 0 tot 10, waarbij 0 geen pijn is en 10 ondraaglijke pijn.
012345678910
VRAGENLIJST KWALITEIT VAN LEVEN (RAND-36)
Toelichting: In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd. Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen. Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is.
Vraag 1. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid?
UitstekendZeer goedGoedMatigSlecht
Vraag 2. In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen?
Veel beter dan een jaar geledenIets beter dan een jaar geledenOngeveer hetzelfde als een jaar geledenIets slechter als een jaar geledenVeel slechter dan een jaar geleden
Vraag 3. De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate?
Ja, ernstig beperktja, een beetje beperktNee, helemaal niet beperkt
Vraag 4. Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?
JaNee
Vraag 5. Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?
Vraag 6. In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben van emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen?
Helemaal nietEnigszinsNogalVeelHeel erg veel
Vraag 7. Hoeveel pijn had u in de afgelopen 4 weken?
GeenHeel lichtLichtNogalErnstigHeel ernstig
Vraag 8. In welke mate heeft de pijn u in de afgelopen 4 weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?
Helemaal nietEen klein beetjeNogalVeelHeel erg veel
Vraag 9. De volgende vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe U zich heeft gevoeld? Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken:
VoortdurendMeestalVaakSomsZeldenNooit
Vraag 10. Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd?
VoortdurendMeestalSomsZeldenNooit
Vraag 11. Wilt u het antwoord kiezen da het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elke van de volgende uitspraken voor uzelf vindt?
Volkomen juistGrotendeels juistWeet ik nietGrotendeels onjuistVolkomen onjuist
Δ