Rand-36

RAND-36 Vragenlijst

LIJSTGEGEVENS
Datum van invullen: Welke lijst vult u nu in?
Uw behandelaar: Weet u zeker dat u de juiste therapeut gekozen heeft? ja Als u gebruik maakt van dit invulformulier stemt u er mee in dat deze gegevens anoniem voor onderzoek gebruikt mogen worden.
PERSOONSGEGEVENS
Naam: Geslacht:

    ManVrouw
Geboortedatum:
Adres:
Postcode: Woonplaats:
Uw e-mail: Uw telefoon:
Klacht:
ALGEMENE PIJNBELEVING
Geef hier aan hoe u de pijn u ervaart naar aanleiding van de klacht. U kunt dit aangeven met een getal van 0 tot 10, waarbij 0 geen pijn is en 10 ondraaglijke pijn.
012345678910
VRAGENLIJST KWALITEIT VAN LEVEN (RAND-36)
Toelichting:
In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd.
Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen.
Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is.
Vraag 1.
Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid?
Vraag 2.
In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen?
Vraag 3.
De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden.
Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden?
Zo ja, in welke mate?
    a. Forse inspanning zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten
    b. Matige inspanning zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen
    c. Tillen of boodschappen dragen
    d. Een paar trappen oplopen
    e. Één trap oplopen
    f. Buigen knielen of bukken
    g. Meer dan een kilometer lopen
    h. Een halve kilometer lopen
    i. Honderd meter lopen
    j. Uzelf wassen of aankleden
Vraag 4.
Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?
    a. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden
 JaNee
    b. U heeft minder bereikt dan u zou willen
 JaNee
    c. U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden
 JaNee
    d. U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning)
 JaNee
Vraag 5.
Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?
    a. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden
 JaNee
    b. U heeft minder bereikt dan u zou willen
 JaNee
    c. U heeft het werk of anderen bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent
 JaNee
Vraag 6.
In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben van emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen?
Vraag 7.
Hoeveel pijn had u in de afgelopen 4 weken?
Vraag 8.
In welke mate heeft de pijn u in de afgelopen 4 weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?
Vraag 9.
De volgende vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe U zich heeft gevoeld?
Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken:
    a. Voelde u zich levenslustig?
    b. Voelde u zich erg zenuwachtig?
    c. Zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken?
    d. Voelde u zich kalm en rustig?
    e. Voelde u zich erg energiek?
    f. Voelde u zich neerslachtig en somber?
    g. Voelde u zich uitgeblust?
    h. Voelde u zich gelukkig?
    i. Voelde u zich moe?
Vraag 10.
Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd?
Vraag 11.
Wilt u het antwoord kiezen da het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elke van de volgende uitspraken voor uzelf vindt?
    a. Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen.
    b. Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken.
    c. Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan.
    d. Mijn gezondheid is uitstekend.



APS Therapy

Ressenerbroek 20A
6666 MR Heteren
Nederland
026-4790900
KvK: 20119071

Nieuwsbrief APS Therapy

Door het invullen van deze velden meldt u zich aan voor de Nederlandse nieuwsbrief van APS Therapy. Wilt u zich aanmelden voor de Engelse nieuwsbrief van APS Therapy ga dan naar onze Engelse website

By filling out this form you subscribe to the Dutch newsletter of APS Therapy. If you want to subscribe to the English newsletter please subscribe at our English website.

APS Therapy - the Netherlands
Copyright 2018
Language - Taal