Bel ons op: 026-4790900
— Main Menu —
Home
Over APS Therapy
- Hoe werkt APS Therapy?
- Microstroom
- Toepassingen
- - Reuma
- - Triggerpoint
- - Fysiotherapie
- - Pijn
- - Vermoeidheidsklachten
- - Slapeloosheid
- - Chronische ziekte
- - Tinnitus-Oorsuizen
- - Wondgenezing
- Onderzoek
- Interview met Chris Barnard
- Contra-indicaties
- Ingezonden brieven
- Vraag & Antwoord
- Sport referenties
- Videos APS Therapy
APS producten
- APS MK 4
- APS MK 4 Pro
Educatie
- Cursus APS Therapy pijnbestrijding
- APS Therapy Opleiding pijnbestrijding
- Inschrijven Educatie
Shop
Impulse
Nieuws
Service
- Downloads
- Klachten en Reparaties
- Rand-36
- - Rand-36 Studenten versie
Contact
- APS Therapie Heteren
Home
Over APS Therapy
Hoe werkt APS Therapy?
Microstroom
Toepassingen
Reuma
Triggerpoint
Fysiotherapie
Pijn
Vermoeidheidsklachten
Slapeloosheid
Chronische ziekte
Tinnitus-Oorsuizen
Wondgenezing
Onderzoek
Interview met Chris Barnard
Contra-indicaties
Ingezonden brieven
Vraag & Antwoord
Sport referenties
Videos APS Therapy
APS producten
APS MK 4
APS MK 4 Pro
Educatie
Cursus APS Therapy pijnbestrijding
APS Therapy Opleiding pijnbestrijding
Inschrijven Educatie
Shop
Impulse
Nieuws
Service
Downloads
Klachten en Reparaties
Rand-36
Rand-36 Studenten versie
Contact
APS Therapie Heteren
Rand-36
RAND-36 Vragenlijst
LIJSTGEGEVENS
Datum van invullen:
Welke lijst vult u nu in?
Vóór aanvang van de eerste behandeling
De laatste behandeling is net afgerond
6 Weken na de laatste behandeling
Uw behandelaar:
---
A. Korbee - MedicaPlus
Marieke Uytdewilligen - APS Therapy Heteren
Pauline Heinen - Medicod
Hanneke Munsters - Praktijk Labyrinth
Sandra Mulder - APS Therapie Groningen
Martine van der Steen
Anne Korfker
Annet de Vries-Volmerink - APS Deventer
Geertje de Jong - Massagepraktijk Smaragd
Mariska van Erk - MoVE APS therapie
Karen van den Hoek
Corinne Spits Biesmans
Miranda Spaargaren-Kleinstra
Weet u zeker dat u de juiste therapeut gekozen heeft?
ja
Als u gebruik maakt van dit invulformulier stemt u er mee in dat deze gegevens anoniem voor onderzoek gebruikt mogen worden.
PERSOONSGEGEVENS
Naam:
Geslacht:
Man
Vrouw
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Uw e-mail:
Uw telefoon:
Klacht:
ALGEMENE PIJNBELEVING
Geef hier aan hoe u de pijn u ervaart naar aanleiding van de klacht. U kunt dit aangeven met een getal van 0 tot 10, waarbij 0 geen pijn is en 10 ondraaglijke pijn.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
VRAGENLIJST KWALITEIT VAN LEVEN (RAND-36)
Toelichting:
In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd.
Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen.
Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is.
Vraag 1.
Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid?
Uitstekend
Zeer goed
Goed
Matig
Slecht
Vraag 2.
In vergelijking
met een jaar geleden, hoe zou u
nu
uw gezondheid in het algemeen beoordelen?
Veel beter dan een jaar geleden
Iets beter dan een jaar geleden
Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden
Iets slechter als een jaar geleden
Veel slechter dan een jaar geleden
Vraag 3.
De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden.
Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden?
Zo ja, in welke mate?
a.
Forse inspanning zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten
Ja, ernstig beperkt
ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
b.
Matige inspanning zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen
Ja, ernstig beperkt
ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
c.
Tillen of boodschappen dragen
Ja, ernstig beperkt
ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
d.
Een paar trappen oplopen
Ja, ernstig beperkt
ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
e.
Één trap oplopen
Ja, ernstig beperkt
ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
f.
Buigen knielen of bukken
Ja, ernstig beperkt
ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
g.
Meer dan een kilometer lopen
Ja, ernstig beperkt
ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
h.
Een halve kilometer lopen
Ja, ernstig beperkt
ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
i.
Honderd meter lopen
Ja, ernstig beperkt
ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
j.
Uzelf wassen of aankleden
Ja, ernstig beperkt
ja, een beetje beperkt
Nee, helemaal niet beperkt
Vraag 4.
Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?
a.
U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden
Ja
Nee
b.
U heeft minder bereikt dan u zou willen
Ja
Nee
c.
U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden
Ja
Nee
d.
U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning)
Ja
Nee
Vraag 5.
Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?
a.
U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden
Ja
Nee
b.
U heeft minder bereikt dan u zou willen
Ja
Nee
c.
U heeft het werk of anderen bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent
Ja
Nee
Vraag 6.
In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben van emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen?
Helemaal niet
Enigszins
Nogal
Veel
Heel erg veel
Vraag 7.
Hoeveel pijn had u in de afgelopen 4 weken?
Geen
Heel licht
Licht
Nogal
Ernstig
Heel ernstig
Vraag 8.
In welke mate heeft de pijn u in de afgelopen 4 weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?
Helemaal niet
Een klein beetje
Nogal
Veel
Heel erg veel
Vraag 9.
De volgende vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe U zich heeft gevoeld?
Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken:
a.
Voelde u zich levenslustig?
Voortdurend
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit
b.
Voelde u zich erg zenuwachtig?
Voortdurend
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit
c.
Zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken?
Voortdurend
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit
d.
Voelde u zich kalm en rustig?
Voortdurend
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit
e.
Voelde u zich erg energiek?
Voortdurend
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit
f.
Voelde u zich neerslachtig en somber?
Voortdurend
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit
g.
Voelde u zich uitgeblust?
Voortdurend
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit
h.
Voelde u zich gelukkig?
Voortdurend
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit
i.
Voelde u zich moe?
Voortdurend
Meestal
Vaak
Soms
Zelden
Nooit
Vraag 10.
Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd?
Voortdurend
Meestal
Soms
Zelden
Nooit
Vraag 11.
Wilt u het antwoord kiezen da het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elke van de volgende uitspraken voor uzelf vindt?
a.
Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen.
Volkomen juist
Grotendeels juist
Weet ik niet
Grotendeels onjuist
Volkomen onjuist
b.
Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken.
Volkomen juist
Grotendeels juist
Weet ik niet
Grotendeels onjuist
Volkomen onjuist
c.
Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan.
Volkomen juist
Grotendeels juist
Weet ik niet
Grotendeels onjuist
Volkomen onjuist
d.
Mijn gezondheid is uitstekend.
Volkomen juist
Grotendeels juist
Weet ik niet
Grotendeels onjuist
Volkomen onjuist
APS Therapy - the Netherlands
Copyright 2020
Language - Taal
Nederlands
English