Rand-36

Datum van invullen:

Welke lijst vult u nu in?

Vóór aanvang van de eerste behandelingDe laatste behandeling is net afgerond6 Weken na de laatste behandeling

Uw behandelaar: —Kies een optie—A. Korbee - MedicaPlusMarieke Uytdewilligen - APS TherapyPauline Heinen - MedicodHanneke Munsters - Praktijk LabyrinthSandra Mulder - APS Therapie GroningenMartine van der SteenAnne KorfkerAnnet de Vries-Volmerink - APS DeventerGeertje de Jong - Massagepraktijk SmaragdMariska van Erk - MoVE APS therapieKaren van den HoekCorinne Spits BiesmansMiranda Spaargaren-KleinstraAnneloes van AmerongenGea LameijerGiselle Brus Weet u zeker dat u de juiste therapeut gekozen heeft? ja

Als u gebruik maakt van dit invulformulier stemt u er mee in dat deze gegevens anoniem voor onderzoek gebruikt mogen worden.

Naam:

Geslacht:

ManVrouw

Geboortedatum:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Uw e-mail:

Uw telefoon:

Klacht:

Geef hier aan hoe u de pijn u ervaart naar aanleiding van de klacht. U kunt dit aangeven met een getal van 0 tot 10, waarbij 0 geen pijn is en 10 ondraaglijke pijn.

012345678910

Toelichting:
In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd.
Wilt u elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen.
Wanneer u twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is.

Vraag 1.
Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid?

UitstekendZeer goedGoedMatigSlecht

Vraag 2.
In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen?

Veel beter dan een jaar geledenIets beter dan een jaar geledenOngeveer hetzelfde als een jaar geledenIets slechter als een jaar geledenVeel slechter dan een jaar geleden

Vraag 3.
De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden.
Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden?
Zo ja, in welke mate?

a. Forse inspanning zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten

Ja, ernstig beperktja, een beetje beperktNee, helemaal niet beperkt

b. Matige inspanning zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen

Ja, ernstig beperktja, een beetje beperktNee, helemaal niet beperkt

c. Tillen of boodschappen dragen

Ja, ernstig beperktja, een beetje beperktNee, helemaal niet beperkt

d. Een paar trappen oplopen

Ja, ernstig beperktja, een beetje beperktNee, helemaal niet beperkt

e. Één trap oplopen

Ja, ernstig beperktja, een beetje beperktNee, helemaal niet beperkt

f. Buigen knielen of bukken

Ja, ernstig beperktja, een beetje beperktNee, helemaal niet beperkt

g. Meer dan een kilometer lopen

Ja, ernstig beperktja, een beetje beperktNee, helemaal niet beperkt

h. Een halve kilometer lopen

Ja, ernstig beperktja, een beetje beperktNee, helemaal niet beperkt

i. Honderd meter lopen

Ja, ernstig beperktja, een beetje beperktNee, helemaal niet beperkt

j. Uzelf wassen of aankleden

Ja, ernstig beperktja, een beetje beperktNee, helemaal niet beperkt

Vraag 4.
Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?

a. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden

JaNee

b. U heeft minder bereikt dan u zou willen

JaNee

c. U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden

JaNee

d. U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning)

JaNee

Vraag 5.
Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?

a. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden

JaNee

b. U heeft minder bereikt dan u zou willen

JaNee

c. U heeft het werk of anderen bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent

JaNee

Vraag 6.
In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben van emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen?

Helemaal nietEnigszinsNogalVeelHeel erg veel

Vraag 7.
Hoeveel pijn had u in de afgelopen 4 weken?

GeenHeel lichtLichtNogalErnstigHeel ernstig

Vraag 8.
In welke mate heeft de pijn u in de afgelopen 4 weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)?

Helemaal nietEen klein beetjeNogalVeelHeel erg veel

Vraag 9.
De volgende vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe U zich heeft gevoeld?
Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken:

a. Voelde u zich levenslustig?

VoortdurendMeestalVaakSomsZeldenNooit

b. Voelde u zich erg zenuwachtig?

VoortdurendMeestalVaakSomsZeldenNooit

c. Zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken?

VoortdurendMeestalVaakSomsZeldenNooit

d. Voelde u zich kalm en rustig?

VoortdurendMeestalVaakSomsZeldenNooit

e. Voelde u zich erg energiek?

VoortdurendMeestalVaakSomsZeldenNooit

f. Voelde u zich neerslachtig en somber?

VoortdurendMeestalVaakSomsZeldenNooit

g. Voelde u zich uitgeblust?

VoortdurendMeestalVaakSomsZeldenNooit

h. Voelde u zich gelukkig?

VoortdurendMeestalVaakSomsZeldenNooit

i. Voelde u zich moe?

VoortdurendMeestalVaakSomsZeldenNooit

Vraag 10.
Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd?

VoortdurendMeestalSomsZeldenNooit

Vraag 11.
Wilt u het antwoord kiezen da het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elke van de volgende uitspraken voor uzelf vindt?

a. Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen.

Volkomen juistGrotendeels juistWeet ik nietGrotendeels onjuistVolkomen onjuist

b. Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken.

Volkomen juistGrotendeels juistWeet ik nietGrotendeels onjuistVolkomen onjuist

c. Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan.

Volkomen juistGrotendeels juistWeet ik nietGrotendeels onjuistVolkomen onjuist

d. Mijn gezondheid is uitstekend.

Volkomen juistGrotendeels juistWeet ik nietGrotendeels onjuistVolkomen onjuist